I disturbi del comportamento alimentare e le dipendenze occupano uno spazio distinto nei manuali diagnostici come il DSM5 (manuale che raccoglie le diagnosi psichiatriche). Sebbene abbiano delle specifiche distintive, presentano alcuni aspetti in comune ed è interessante osservare la sovrapposizione di alcuni meccanismi simili nelle diverse condizioni.
Se c’è un vuoto, prima o poi qualcosa arriva a riempirlo. Il fatto che a riempirlo sia il cibo, il sesso, o una sostanza, dipende da diversi fattori non solo personali ma anche del proprio sistema socio culturale e familiare.
Disturbi Alimentari
Se la bulimia può apparire come una sorta di tossicodipendenza alimentare, l’anoressia, nella stessa prospettiva, rappresenta il tentativo di controllare la dipendenza alimentare, rientrando a pieno titolo all’interno dei quadri nosografici delle nuove dipendenze (Venisse, 1991).
I DCA sono certamente un fenomeno culturale, legato quindi ai canoni, valori e modelli. Compaiono nella storia sin dagli inizi del 900 o addirittura anche prima, per poi affermarsi nella società moderna negli anni ’70.
Il comportamento sintomatico è legato alle pressioni socio culturali del momento. L’aspetto culturale riguarda il risaltare un ideale di bellezza e magrezza irraggiungibili, promossi nel mondo della moda e dello spettacolo prima, e dai social oggi. Gli elementi personali e familiari che determinano l’instaurarsi di una condizione problematica sono da ricercare in dinamiche di controllo, perfezionismo, polarizzazione dei giudizi, estremizzazione delle categorie mentali di vincente – perdente, enfasi sull’aspetto esteriore, ansia che viene tenuta sotto controllo tramite il sintomo, complesse dinamiche familiari.
I DCA (Disturbi del Comportamento Alimentare) sono caratterizzati da comportamenti alimentari che portano ad un alterato consumo di cibo che compromette significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale. Le principali e più gravi categorie dei DCA sono l’anoressia, la bulimia e il binge eating disorder.
L’anoressia è la restrizione e la privazione di cibo ed è segnalata da un drastico calo di peso e una magrezza estrema e pericolosa per la salute.
La bulimia è l’assunzione compulsiva di cibo alla quale seguono condotte eliminatorie (come ad esempio il vomito), non per forza associata alla magrezza e per questo talvolta più difficile da intercettare.
Il binge eating disorder è l’assunzione di grandi quantità di cibo senza condotte di eliminazione, ed è spesso associato all’obesità.
In queste tre diverse condizioni il cibo sembra dominare il comportamento e occupare gran parte del pensiero, diventa cioè ossessione. Spesso queste categorie non sono rigide ma si presentano in maniera alternata nei quadri clinici.
Dipendenze
L’alterazione della coscienza ha accompagnato le scoperte e considerazioni sul funzionamento della mente umana. Quando la ricerca dello stato alterato occupa la maggior parte del tempo e la lucidità diventa sempre meno tollerabile, si entra nel dominio della tossicodipendenza.
Le dipendenze si distinguono in dipendenze da sostanze e dipendenze comportamentali. Nelle prime vi è la ricerca e il consumo di una o più sostanze che alterano lo stato psicofisico del soggetto, quindi l’oggetto della dipendenza è una sostanza psicoattiva. Nelle dipendenze comportamentali non avviene il consumo di una sostanza sostanza ma si osserva la ripetizione di un comportamento in modo compulsivo come ad esempio nel caso del gioco d’azzardo o la dipendenza da rapporti sessuali.
DCA e Dipendenze
Già nella letteratura psicoanalitica, si è andato a indagare il terreno comune tra queste due diverse condizioni. Lacan ad esempio definisce l’anoressia come la tossicomania del niente (1938), mentre Fenichel definisce la bulimia come la tossicomania senza droga (1945).
Quando si mettono a confronto i racconti di persone dipendenti dal cibo e le persone dipendenti da sostanze, si osservano:
- incapacità di controllo rispetto al consumo
- consumo in momenti emotivamente difficili e poco tollerabili
- compulsione che impedisce lo svolgimento delle attività quotidiane
- compromissione dei rapporti sociali
- ricerca dell’oggetto di dipendenza nonostante il consumo causi malessere a livello psicologico e fisico
Osservare le somiglianze tra queste due condizioni, e intendere i disturbi alimentari come dipendenza dal cibo, è possibile andando oltre lo sguardo chimico-medico e la definizione classica di tossicodipendenza.
Abbracciando una visione più ampia e psicologica di dipendenza, si considera tale condizione come l’evitamento dell’angoscia, della perdita e di determinati stati emotivi intollerabili e non integrati attraverso la sostanza (o il cibo, o il comportamento).
L’oggetto della dipendenza è una via d’uscita da stati psicologici indesiderati e viene usata per gestire emozioni non tollerabili, lo stress, l’angoscia, la depressione.
Si osserva una forte ambivalenza: se da un lato si vive uno stato di profondo disagio e sofferenza che può portare in alcuni casi a chiedere aiuto, o a riconoscere la necessità di non poter continuare a comportarsi in un determinato modo, dall’altra non si riesce a separarsi dall’oggetto o a concepire la propria quotidianità slegata da esso e dalle abitudini che attorno ad esso si organizzano.
L’oggetto della dipendenza diventa un principio organizzatore:
- la ricerca dell’oggetto
- rituali che ruotano attorno al consumo o all’astinenza dall’oggetto
- evitamento dell’oggetto
- organizzazione dei tempi e delle attività quotidiane principalmente focalizzati sull’oggetto
- relazioni sociali con persone che condividono una condizione come la propria
- compromissione della possibilità di accedere al alcune situazioni sociali
- evitamento di situazioni che pongono a rischio di abbuffata o ricaduta
La dipendenza è una strategia di soluzione a un problema sottostante. Per questo motivo possiamo considerare la dipendenza come un sintomo di un problema più profondo (ad esempio il sintomo maschera una depressione).
Sebbene spesso la risoluzione del sintomo e la messa in sicurezza del paziente sia il primo focus dell’intervento, un programma completo prevede l’approfondimento delle cause che portano disagio psicologico e che portano al persona a ingaggiare nel comportamento disfunzionale.
Pensare di aver risolto il problema solo guardando all’estinzione del sintomo non è accettabile, poiché se il disagio sottostante non viene attenzionato può trovare altri modi di esprimersi, o semplicemente portare a ricadute (che anche in un processo adeguatamente strutturato di guarigione, possono presentarsi).
Spesso la fame di cibo è una metafora della fame d’amore, e il vuoto che viene colmato con il cibo o con il consumo di sostanze rappresenta un vuoto emotivo.
Neuroscienze delle dipendenze
Andando ad analizzare le similitudini da un punto di vista strettamente neurobiologico, si trovano alterazioni nei circuiti cerebrali coinvolti nei processi motivazionali e nei centri del piacere.
Entrambe le condizioni presentano un’attività ridotta nelle aree corticali prefrontali, associate con l’auto-controllo.
Hanno in comune inoltre alterazioni nel funzionamento del circuito dopaminergico (motivazione) e oppioide (piacere).
Il circuito della dopamina è coinvolto nella motivazione a svolgere attività gradite e nei meccanismi del rinforzo condizionato. Il circuito degli oppioidi è coinvolto nell’apprezzamento dell’attività gratificante.
Spesso si osserva il ritiro da molte attività che non coinvolgono l’oggetto della dipendenza (che non sono motivanti o gratificanti) e le attività sono influenzate dalla ricerca o l’evitamento del cibo o della sostanza.
Craving
Il craving è il comportamento orientato al raggiungimento di uno stato di soddisfazione legato al consumo di una sostanza, un cibo o un comportamento.
E’ la tensione che spinge a procurarsi l’oggetto desiderato per colmare un vuoto, una fame emotiva, tramite l’acquisto e il consumo della sostanza. E’ quello che sperimenta chi deve fare uso della sostanza dopo un periodo di astinenza forzata, o chi si trova in fila al supermercato e sa che una volta rientrato potrà mangiare tutto ciò che ha comprato.
Controllo
La dimensione del controllo risulta saliente in entrambe le condizioni: la sostanza / il cibo controllano il comportamento e orientano la motivazione, e consentono alla persona di controllare la propria realtà che diventa prevedibile e organizzata secondo un funzionamento che sembra sfuggire alla volontà ma restringe il campo di azione e quindi dona una sensazione di controllo sulla propria vita.
Rituali
I rituali sono spesso legati a credenze religiose e culturali, ma non sempre. Anche nella vita di tutti i giorni svolgiamo i nostri rituali. Ad esempio al risveglio spesso mettiamo in atto rituali per cominciare la giornata.
Il rituale è una sequenza di azioni conosciuta, che non contiene elementi di imprevedibilità e quindi è sotto controllo. Il rituale è fisso e le azioni svolte possono non avere un collegamento diretto con il fine per il quale lo stesso si svolge. Per questo il rituale ha un valore simbolico che va oltre l’azione.
Il rituale porta ordine e aiuta la persona che lo svolge ad affrontare un particolare compito o sfida, dona la sensazione di controllare il caos con l’ordine di azioni svolte sempre uguali.
Spesso il consumo o l’astinenza dall’oggetto della dipendenza è caratterizzato da rituali: mangiare in un certo modo, con un certo ordine, consumare la sostanza in un certo momento della giornata, in determinate condizioni.
Guarire dalla dipendenza è un percorso lungo e tortuoso, non lineare, verso il raggiungimento di un equilibrio di vita accettabile e di emancipazione dall’oggetto della dipendenza.
Questa condizione è molto complessa e trova spiegazione in fenomeni culturali, familiari e personali. Per questo motivo, l’intervento deve prendere in considerazione tutti i diversi aspetti implicati, non limitandosi a rimuovere superficialmente i sintomi, ma andando a guarire la ferita che li sostiene.
Bibliografia
Schreiber, L. R., Odlaug, B. L., & Grant, J. E. (2013). The overlap between binge eating disorder and substance use disorders: Diagnosis and neurobiology. Journal of Behavioral Addictions, 2(4), 191-198.
Grund, J. P. (1993). Drug use as a social ritual (No. 4).
